Wilsverklaring invulformulier - Huisartsenpraktijk Westerbaan

Uw persoonsgegevens

Achternaam*:

Voorletter(s)*:

Geslacht:

ManVrouw

Geboortedatum*

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Hoe denkt u over reanimeren?

Ik heb weloverwogen besloten dat ik WEL gereanimeerd wil worden.Ik heb bewust besloten dat ik NIET gereanimeerd wil worden. Met het tekenen van deze verklaring bevestig ik dat ik goed heb nagedacht over de gevolgen en voldoende informatie heb gekregen. Ik ben wilsbekwaam en dit is mijn eigen, weloverwogen keuze. Ik geef toestemming om dit niet-reanimeren besluit te delen met mijn huisarts, de huisartsenpost, eventuele thuiszorgorganisaties en de specialisten in het ziekenhuis waar ik onder behandeling ben.

Gelet op uw huidige gezondheidstoestand, geef aan wat voor u van toepassing is:

Ik wil zo lang mogelijk in leven gehouden worden.Ik hoef niet zo lang mogelijk in leven gehouden te worden, maar wil wel indien aan de orde alle mogelijke zinvolle medische behandelingen ondergaan.Ik vind op grond van mijn leeftijd en gezondheidstoestand sommige medische behandelingen niet meer zinvol zijn. Geef hieronder toelichting.Ik vind dat mijn leven voltooid is, weiger daarom iedere medische behandeling mocht die nodig zijn en wil elke manier om waardig te kunnen sterven aangrijpen.

Indien u gekozen heeft voor "Ik vind op grond van mijn leeftijd en gezondheidstoestand sommige medische behandelingen niet meer zinvol zijn. Wilt u aangeven hoe u denkt over ziekenhuisopname/intensive care opname/kunstmatige beademing?

Euthanasieverzoek:

1. Wat zijn uw wensen wanneer er sprake mocht zijn van uitzichtloos lijden?

a. Daarover heb ik nu geen specifieke wensenb. Ik wens niet en nooit te opteren voor euthanasiec. Dan hoef ik niet verder behandeld te worden (behandelverbod)d. Dan wil ik niet alleen een behandelverbod maar wens ik ook euthanasie (Indien u voor deze optie kiest, ga dan door naar vraag 2.)

2. Wilt u hier beschrijven wat voor u ondragelijk lijden betekent…

Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij uitzicht op herstel minimaal is, wilt u dan nog opgenomen worden in het ziekenhuis?

Als ik door een ernstige ziekte of een ongeval (waarbij uitzicht op herstel minimaal is) zodanig aangetast of beschadigd ben, dan wil ik NIET meer worden opgenomen in het ziekenhuis en vertrouw ik erop dat de grenzen en wensen, die ik met het oog op dergelijke situaties en in aanwezigheid van mijn gemachtigden heb vastgelegd in deze wilsverklaring, zullen worden gerespecteerd en uitgevoerd, zodat mijn levenseinde in rust en vrede zal kunnen plaatsvinden.Als ik door een ernstige ziekte of een ongeval (waarbij uitzicht op herstel minimaal is) zodanig aangetast of beschadigd ben dan wens ik WEL opgenomen te worden in het ziekenhuis.

Als u op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, wenst u dan een opname op de intensive care met kunstmatige beademing?

Als ik op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, dan wil ik NIET meer worden opgenomen op de intensive care en wil ik NIET kunstmatig beademd worden.Als ik op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname met kunstmatige beademing noodzakelijk is geworden, dan wil ik WEL worden opgenomen op de intensive care en wil ik WEL kunstmatig beademd worden.Als ik op dit moment getroffen wordt door een ernstige ziekte of ongeval waarbij intensive care opname noodzakelijk is geworden zonder kunstmatige beademing, dan wil ik WEL worden opgenomen op de intensive care en wil ik NIET kunstmatig beademd worden.

Daarnaast wil ik dat de artsen rekening houden met het volgende:Optioneel bijv. wat u wilt als u een ernstige beroerte heeft gehad, erg dement bent geworden of in coma ligt: wilt u dat de artsen er dan alles aan doen om uw leven te verlengen of niet?

Heeft u eerder behandelafspraken vastgelegd?

Zet hier uw evt. toelichting

Wie is uw vertegenwoordiger als u zelf geen beslissingen meer kunt nemen? Het is belangrijk om deze wilsverklaring tijdig met je vertegenwoordiger(s) te bespreken. Als er meerdere vertegenwoordigers worden aangewezen dan heel graag 1 aanvoerder benoemen die bij verschil van mening de beslissende stem heeft.

Naam*:

Relatie*:

E-mailadres*:

Telefoonnummer*:

Geeft u toestemming dat uw aangewezen vertegenwoordiger na uw overlijden inzagerecht of recht op schrift krijgt in uw medisch dossier?

JaNee

Door het verzenden van het formulier verklaart u dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens.

Datum van invullen

Met het verzenden van dit formulier verklaar ik dat:
- ik deze wilsverklaring vrijwillig en naar waarheid heb ingevuld;
- ik begrijp dat mijn wensen zo zorgvuldig mogelijk worden meegenomen in medische beslissingen, binnen de wettelijke en professionele kaders;
- ik kennis heb genomen dat een euthanasieverzoek niet automatisch kan worden ingewilligd. Een wilsverklaring geeft uw wens aan, maar iedere arts maakt op het moment van een verzoek een zelfstandige beoordeling volgens de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Een huisarts is nooit verplicht euthanasie uit te voeren.
- ik mijn wilsverklaring zelf actueel houd en wijzigingen tijdig doorgeef aan mijn huisarts;
- ik weet dat het mijn verantwoordelijkheid is om mijn medisch vertegenwoordiger en mijn naasten te informeren over mijn keuzes.
- ik deze wilsverklaring heb gelezen, begrepen en akkoord ben met de inhoud.