SOA vragenlijst

U kunt onderstaande vragen beantwoorden als u denkt dat u een SOA heeft, of als u zich preventief wilt laten testen.

Na het invullen van de vragenlijst bekijken wij welke onderzoeken voor u geschikt zijn. De eerstvolgende werkdag ligt er na 12.00 uur een testset voor u klaar bij de balie. De instructie vindt u in het zakje.

Let op: De kosten van dit onderzoek vallen onder uw eigen risico.

    Uw persoonsgegevens
    Achternaam*:
    Voorletter(s)*:
    Geslacht:
    Geboortedatum*
    Telefoonnummer*:
    E-mailadres*:
    1. wat is de reden dat u een SOA test wil doen?
    2. Wanneer heeft u voor het laatst onveilig seksueel contact gehad?
    3. Met wie heeft u seks gehad?
    4. Heeft u in de laatste 6 maanden seks gehad met meer dan 3 verschillende mensen?
    5. Met wie heeft uw partner seks gehad?
    6. Welke vorm van seksueel contact heeft u gehad? (meerdere antwoorden toegestaan)
    7. Heeft u geld gekregen voor seks de afgelopen 6 maanden?
    8. heeft uw partner geld gekregen voor seks de afgelopen 6 maanden?
    9. Bent u gevaccineerd tegen hepatitis B?
    10. Kruis aan of u een van de onderstaande klachten heeft op dit moment:
    Pijn of branderig gevoel tijdens het plassen
    Pijn tijdens seksueel contact
    Bloedverlies tijdens of na seksueel contact
    Wratjes of wondjes rond de penis/vagina
    Afscheiding uit de penis of vagina
    Afwijkende geur uit de penis of vagina
    Pijn of wondjes rond de anus
    Pijn of wondjes in de keel
    Heeft u andere klachten, vragen of opmerkingen die van belangkunnen zijn, zet deze dan hieronder: